Kostenübernahme gesetzliche Kasse
Gemeinhin werden von der gesetzlichen Krankenversicherung die Kosten für Zahnbehandlungen übernommen, die als medizinische Regelversorgung festgelegt sind. Die Kosten können für den Patienten besonders dann zum Thema werden, wenn es um Zahnersatz geht: also Kronen, Brücken, Prothesen oder Implantate. Hier ist grundsätzlich ein Eigenanteil zu leisten, der je nach gewählter Methode beträchtlich sein kann.
Seit 2005 erhalten Versicherte der gesetzlichen Krankenkasse einen Festzuschuss für Zahnersatz in Höhe von 50% der Regelversorgung. Doch was verbirgt sich hinter dieser Regelversorgung? Wir fragen unseren Experten: „Die Regelversorgung ist definiert als eine notwendig angesehene und zweckmäßige Versorgung, die eine ausreichende Funktionstüchtigkeit gewährleistet und gleichzeitig das Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllt. Das heißt, dass für jeden Gebissbefund eine Standardbehandlung festgelegt wurde, für die ein jährlich angepasster Betrag, der befundbezogene Festzuschuss, ausgewiesen ist. Dieser Festzuschuss beträgt 50% der durchschnittlichen Kosten für die zahnärztlichen und die zahntechnischen Leistungen im Rahmen dieser Standardbehandlung.“
Dazu ein Beispiel:
Der zahnärztliche Befund lautet: „Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone oder unzureichende Retentionsmöglichkeit“
Laut Katalog wird dafür folgende Regelversorgung inklusive des ausgewiesenen Festzuschusses vorgesehen:
| Zahnärztliche Leistungen | |
| Regelversorgung | Metallische Vollkrone (inkl. provisorischer Krone, Planungsmodell, Abformung etc.) |
| Durchschnittskosten in € | 141,95 € |
| Zahntechnische Leistungen | |
| Regelversorgung | Erforderliche Laborarbeiten und Materialien (Modell, Verwendung von Kunststoff, Galvanisieren, Fräsmodell, Aus- und Einarbeiten der Krone etc.) |
| Durchschnittskosten in € | 127,79 € |
Festzuschuss in € |
134,87 € |
Der Patient hat nun die Wahl, ob er diese Regelversorgung in Anspruch nehmen möchte, oder ob er eine andere Versorgungsform, z.B. eine Keramikkrone oder ein Implantat bevorzugt. Sein Anspruch auf den Festzuschuss bleibt von dieser Wahl unberührt. Werden höherwertige Versorgungsformen oder Materialien gewählt, sind die dafür anfallenden Mehrkosten allerdings aus eigener Tasche zu zahlen.
Durch das Bonussystem der gesetzlichen Krankenkassen kann der oben ausgewiesene Festzuschuss erhöht werden. Wer fünf Jahre lang regelmäßig zur zahnärztlichen Vorsorge war und dies durch einen Stempel im Bonusheft belegen kann, erhält einen Zuschuss von 60%, bei zehn Jahren lückenlosem Nachweis sogar 65%.
Für obiges Beispiel der metallischen Vollkrone würde dies bedeuten:
| Durchschnittliche Kosten der Regelversorgung |
Kostenübernahme gesetzliche Kasse, ohne Bonus |
… inkl. Bonus nach 5 Jahren |
… inkl. Bonus nach 10 Jahren |
| 269,74 € | 134,87 € | 161,84 € | 175,33 € |
Quelle: Festzuschuss-Richtlinie, Gemeinsamer Bundesausschuss über eine Änderung der Festzuschuss-Richtlinie, Nov. 2014
Die Kostenübernahme kann damit um maximal 30% erhöht werden; der Eigenanteil sinkt dabei von 134,87€ auf 94,41€.
Für Geringverdiener und Sozialleistungsempfänger können im Rahmen der so genannten Härtefallregelung bis zu einer 100%igen Kostenübernahme gesetzliche Kasse und/oder Beihilfe aufkommen.
Das sollten Sie wissen: Den Bonus erhalten Sie nur bei einem vollständig geführten Bonusheft. Wenn Sie einen Besuch versäumen, verlieren Sie Ihren gesamten Bonusanspruch. Haben Sie jedoch nur vergessen, den Stempel eintragen zu lassen, können Sie dies jederzeit nachholen lassen. Gründlichkeit zahlt sich in diesem Fall also aus!
